ระดับค่าคะแนน ประกอบด้วย (5 = มากที่สุด) (4 = มาก) (3 = ปานกลาง) (2 = น้อย) (1 = น้อยที่สุด)
1. ด้านการให้บริการของเจ้าหน้าที่/บุคลากรที่ให้บริการ
2. ด้านกระบวนการ ขั้นตอนการให้บริการ
5. ช่องทางการรับบริการ (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6. การมีใจบริการ (service mind)
7. กรุณาประเมินความพึงพอใจในการให้บริการครั้งนี้ภาพรวม
8. ข้อเสนอแนะสำหรับการพัฒนาการให้บริการในอนาคต (หากไม่มีข้อเสนอแนะให้ใส่เครื่องหมาย - )